痔の日帰り手術ブログ

2012年4月28日 土曜日

日本の保険医療制度の意義

今回は当院の医療事務員による記事です。

(以下、始まり)

皆様は病院を受診する際に何を持って行きますか?
【保険証】を必ずもって行くと思います。

この【保険証】ですが、病院の受付の勤務をしていますと、たまに忘れてきてしまう患者様がいらっしゃいます。その場合、お会計は全額自費でご清算して頂くようになるのですが、「本日は保険証をお忘れなので、全額自費でご清算して頂きますが宜しいでしょうか?」と 伺うと、とても不安な様子で「いくらかかりますか?」と質問されてくる方がほとんどです。保険証をもって医療機関を受診するというのは当たり前のようなこ とですが、見えない安心があったのですね。

今回は、この保険証、つまり【保険医療制度の意義】についてお話ししていきたいと思います。
まず、皆様はなぜ保険証を持っているのか?・・・それは、我が国には世界に誇れる【国民皆保険制度】というものがあるからです。日本における医療保険制度 は国民皆保険制度と言われ、全ての人が保険に加入する事が義務づけられています。日本の公的医療保険の運営者は、政府、企業、市町村など複数ありますが、 どの保険に加入していても全国で同様の医療が受けられます。年齢や条件によっても異なりますが、一般的には、医療機関を受診した際には、総額の3割分を自 分で支払い、残りの7割分については医療機関が患者さんが加入している保険者へ請求をしているのです。ですから比較的安価で医療を受けることができている のですね。

【保険医療制度の意義①】 国民が安価に医療を享受できる

*日本の医療費がいかに安価であるのか、盲腸で手術入院した際の医療費で比較してみましょう。
≪盲腸での入院≫
    日本;約37万円  (入院7日)
ニューヨーク;約240万円 (入院1日)
    香港;約152万円 (入院1日)
  ロンドン;約115万円 (入院5日)
   グアム;約55万円  (入院5日)  

日本の医療費が海外と比較してあまりにも安価設定であることは知られていますが、比較してみるとあらためて日本の医療がいかに安価なのか分かりますね(国が設定した価格なのです)。そ ういえば海外旅行の時に病気になって高額な医療費を支払ったという話も聞いたことがあります。ついでに言うと、日本では救急車が無料なのは当然のことです が、海外では一回の出動で4~5万円かかる地域もあります。 


・・・さて、皆様はこの国民皆保険制度により安価な医療を受けられること以外に、どんなメリットを思いつきますか?
保険証は日本全国どこの医療機関でも使える→皆様は同じ条件で、自分の受けたい医療を全国の医療機関から選ぶことができるのです。

【保険医療制度の意義② 】国民が質の良い医療機関を選別できる

仮に国民皆保険制度がなければ、例えば盲腸で入院する際に
A病院は、評判がよく医療費が150万円かかる
B病院は、評判は悪いが、医療費は30万円程度である
こんなふうに費用面での条件が異なることになるので、病院選びの基準が質か費用のどちらにに重点を置くのかで選ぶ病院が変わってしまいます。つまり、受け られる医療が貧富の差によって変わってしまうことになるわけです。また、病院選びも病院の評判や、病院ごとに異なる医療費との兼ね合いで大変になることで しょう。

我が国の【国民皆保険制度】では、保険証は日本全国どこの医療機関でも使えて皆様は費用の条件が同じ中、患者さんは良い医療を受けることだけに集中して評判のいい病院をぶことができるのです。
現在はインターネットが大分普及しているのだから、家から近いからといって評判の悪い医療機関を選んだりすることなく評判のいい病院を選び、質の高い医療 を受けたいですよね。実際当院では、口コミや評判などを聞きつけてかなり遠方からの患者様がいらっしゃいます。当院は神奈川県にありますが、北海道・東 北・関西・四国などからでもわざわざ新幹線や飛行機を乗り継いで来院してくださるのです。それは、胃大腸内視鏡検査や肛門の日帰り手術を受けたい患者さん が良い医療を受けることだけに集中して病院を探した結果、当院を選んで受診して下さるからなのです。

(以上、終了)

・・・いかがでしょうか。基本部分は網羅されていますね。
つけ加えるならば、保険医療制度は「まがいもの医療を排除できる」という重要な意義もあるのですが、これについてはまたの機会に。

投稿者 医療法人社団LYC ららぽーと横浜クリニック | 記事URL

2012年4月 8日 日曜日

複雑痔ろうの医療費が変わります

ここの病院は、いつも行っている病院よりも医療費が高い!!・・・お会計の際に、そう不満に感じたことはありませんか?・・・そもそも、医療費はどのように決まるのでしょうか?病院ごとに決めているのでしょうか?
いえいえ!!違います!!!
医療費(=診療報酬)は、厚生労働大臣によって決められています。同じ規模の医療機関で、全く同じ検査をし、全く同じ処置内容を行ったのなら、日本全国どこでも同じ料金になるのですよ。

「病院の規模」は入院できる一般病床の数によって分かれています。分類としては、診療所(ベットの数が19床以下)、病院(ベットの数が20床以上200床未満)、ベットの数が200床以上ある病院・・・と、分れているんですね。「診療報酬」いう言葉は普段、診療所や病院など何気なく使っている言葉なのですが、こんな取り決めがあるとは驚かれる方もいらっしゃるでしょうね。


↑こちらの【診療点数早見表】ですが、この約1000ページにも渡る分厚い冊子に診療費についての取り決めが詳しく書いてあります。診療報酬は2年に一度大改訂が行われます。今年の4月はちょうどこの大改訂の年でした。そして、今回は、『診療報酬改定で当院はどのように変わるのか?』ということについてお話ししたいと思います。

診療報酬改定は、医療機関の診療に対して健康保険組合から支払われる報酬の改定で、物価や人件費などの動向に応じて、ほぼ2年に1度、行われています。診療報酬は1点=10円で換算され、すべての医療行為について点数が決められています。診療報酬を改定する際は、中央社会保険医療協議会(中医協、厚生労働大臣の諮問機関)の議論を踏まえて、国の予算案を作成する際に、まず診療報酬全体の平均改定率が決められます。その後、個々の診療報酬の点数についての中医協の答申を受け、最終的に厚生労働大臣によって決定されます。この改定によって点数自体が変動する項目があるのはもちろんのこと、新設される項目や逆に削除される項目もあるくらいなので、医療機関を初め各診療報酬に携わる機関全てがこの時期、てんやわんやの時期を迎えるのです。さて、今回2012年4月の改正で当院にとって大きく変わる部分の代表的なものが、複雑痔ろう根本術の点数の増加です(ちなみに単純痔ろう根本術の点数は変わりません)。


そもそも痔ろうとは
肛門が化膿した「肛門周囲膿瘍」の方が、しばらく放置すると自然に排膿が起こって肛門の激しい痛み自体は消えるものの、かわりに肛門にやや固いしこりのみが残り、慢性的な「鈍痛」「異物感」「不快感」が続く、あるいは再度化膿するといったような経過が痔ろうの患者さんの典型的な症状経過でしょう。痔ろうは内痔や切れ痔と異なり、薬物治療は全く無効で、手術以外では治りません。
やっかいなことに痔ろうの手術(特に複雑痔ろう)は肛門科の手術の中では難しいものです。痔核や裂肛を手術して「再発した」とか「肛門が変形した」といったトラブルはほとんど起きません。しかし、痔ろうに関しては、経験豊富な医師が手術しないとこのようなトラブルがまれではありません。不幸にして痔ろうになってしまったら、とにかく「痔ろうの経験の豊富な肛門科」を受診することが最も大事です。
痔ろうには単純で浅いものから、複雑で深いものまで色々なタイプがあり、各々の病型によって「やるべきこと」と「やってはいけないこと」という明らかな区別があります。医師がこれをふまえた確実な手術を行うには大腸肛門科の専門病院で相当の修練を積む必要があります。これをわきまえない医師が手術を手がけてしまうと、「たれながし」の肛門をつくったり、再発を繰り返す恐れがあります。
仮に痔ろうを長年放置すると、ガンになることもあります・・・これは痔核(いぼ痔)や裂肛(切れ痔)と決定的に違う点です。痔ろう癌は一般の肛門癌に比べ、非常に悪性度の高いものです。専門施設ですと年に数例、痔ろう癌の方をみます。「肛門科にいくのはいやだ・・・・痔で死ぬわけでないし・・・」長年の間、一度も医師の診察を受けずに無駄に市販の薬を使いつづけた方がこのような不幸に遭います・・・・・。


複雑痔ろうと単純痔ろうの違い

ここで簡単に、複雑痔ろうと単純痔ろうの違いについて、解説できればと思います。痔ろうは膿が出た後には膿が通った道がトンネルになって残ります、これが痔ろうの管になります。初めは1本の単純なトンネルなのです。この時に手術をすれば簡単に治りやすいのですが、この痔ろうを長期間放置していると、以前に出来た痔ろうの管の入り口に下痢の時などに大腸菌が進入して炎症を起こして再び膿が溜まります。溜まった膿は出口を求めてお尻の中をトンネルと掘るように進んでいきます。以前に作ったトンネル以外にもどんどんお尻の中を掘り進んで行きます。そうすると以前は1本だった痔ろうのトンネルが枝分かれをして複雑なトンネルになってしまいます。これが複雑痔ろうです。
痔ろうの手術では、この痔ろうの管を取ってしまわないといけないのです。単純痔ろうなら1本のトンネルと取るだけで済みますが、複雑痔ろうになるとたくさんトンネルが枝分かれをしているので痔ろうの管を見つけて取るのが大変になります。こういった背景から、同じ痔ろう手術であっても単純と複雑とで保険点数の差があり、今回の改正においてさらに差が開き気味に設定されたのです。(当院は単純痔ろうも複雑痔ろうも日帰りで手術を行っています)

「病状に対して医療費が的確に設定される」という公明正大な保険診療制度の中で、当院は早期発見・早期治療から医療費削減まで、しっかりと診療していければと思っております。おしりの症状でご心配なことがある方は、ぜひ当院までお越しくださいね。

投稿者 医療法人社団LYC ららぽーと横浜クリニック | 記事URL

2012年4月 4日 水曜日

裂肛・肛門狭窄に対する手術:LSIS

2~3日お通じがなく困っていて、ようやく排便があってスッキリしたと思ったら肛門がピキッ!・・・この症状は「切れ痔」なんて言われたりします。切れ痔とは正式には「裂肛(れっこう)」といいます。肛門が裂けるところから名前が来ており、肛門上皮の裂創・亀裂・びらん(ただれ)・潰瘍などの総称です。裂肛は肛門科の代表的な病気です。「痔核(イボ痔)」、「痔ろう(あな痔)」とあわせて三大肛門疾患とされています。多くは20~40代ぐらいの女性に多いですが、排便習慣によって男性や乳幼児、ご高齢の方にも見られるためその年齢層は幅広いものとなっています。             

以下は肛門を横から見た図です。ヒトの肛門はこんな構造になっています。




裂肛の原因としては、硬い便や下痢を繰り返して肛門の粘膜がもろくなり傷つくこと、肛門陰窩腺(上の図の歯状線というところにあります)の炎症、内肛門括約筋の緊張状態のため肛門粘膜に血行障害が起こることなどが挙げられます。症状としては、初期のものは排便時や排便後の痛み、トイレットペーパーに付着する程度の出血があるくらいのものですが、裂肛を繰り返して慢性化してくると、裂けた部分が治ろうとする際に周りの粘膜を引き寄せるため、その分だけ肛門が狭くなっていきます。これを「肛門狭窄」といい、便が細くなったり排便そのものが困難になったりします。

狭くなった肛門に対しては、「LSIS」という手術方法があります・・・ようやく本題突入ですね。
LSISとは『lateral subctaneous internal sphincterotomy =側方内肛門括約筋切開術』の略語です。読んで字のごとく、内肛門括約筋にメスで切開を入れることで肛門狭窄を解除する方法です。慢性裂肛で肛門括約筋の痙攣が強く肛門が狭くなっているケースが主な手術対象(手術適応)です。つまり、肛門の筋肉の一部に切開を加えることで、肛門の緊張を取り去ってやる手術なのです。
(参照)LSISの図解

他の手術対象(手術適応)としては内肛門括約筋の過緊張やれんしゅく(筋肉が興奮して縮んでいること)している状態、肛門狭窄の程度が軽く肛門ポリープや潰瘍など付随病変がない場合などはLSISのみで十分な効果がでます。反対に肛門潰瘍や肛門ポリープなど付随した病変がある場合や肛門上皮の進展が悪い場合はLSISでは不十分なので他の手術の追加も考えなくてはいけません。

●当院での日帰り手術手順は以下の通りです。
①まず、うつ伏せの体勢をとり肛門周囲に効く麻酔を尾てい骨の辺りから行います(下腹部にクッションを入れてお尻が持ち上がるような姿勢です)。
②そして、お尻を開くようにテープで固定します。
③手術で実際に切開する部位は触診で一番緊張している所(力んでガチガチになっている所)にします(そこが一番効果的な場所です)。手術の名前に「側方」と書いていますから右?左?と思いがちですが、左右側方に限る必要はないとされています。ポイントは歯状線(上の肛門の図をご参照ください)にかからないこと!!もし切開が歯状線にかかったら手術後に出血や感染を起こすことがあるためです。

●ここからはやや専門的(患者さんはskip OKです)
LSISの方法は大きく分けて2種類あります。1つ目はopen法、もう1つはblind法です。
まず1つ目のopen法ですが、open法は肛門縁の内肛門括約筋溝付近に5mmほど環状に切開を入れて内肛門括約筋を直視して切開する方法です。筋肉を直視できるので良く見えるということが利点なのですが、傷が大きくなりやすく出血の心配や治るまで時間がかかるため患者さんへの負担が大きくなります。
そして2つ目のblind法は、Notaras法とHoffman.Golgher法に分かれます。Notaras法は肛門上皮と内括約筋の間にメスを入れて外側にメスを向けて切開します。Hoffman.Golgher法は内肛門括約筋と外肛門括約筋の間にメスをいれて内側にメスを向けて切開します。メスで肛門の上皮を損傷してしまうリスクやメスの角度によって不十分だったり深すぎる切開だったりしてしまうと十分な効果が得られないということがあるため、どちらの方法にしても熟練した医師の技術がとても必要ということになります。どの手術方法も「切開は最小限に」が鉄則です。少し切開しては触診を行い、狭窄解除が不十分だと判断された場合には追加切開をして調整します。



こんなに沢山書きましたが、実は手術時間は3-5分程度です。手術後は院内でしっかり1時間ほど休憩していただき、医師からの手術内容と所見の説明があります。 お尻はどうしても自分では見えない場所ですから、しっかり見るには誰かに見てもらうしかないんですね。そのための肛門科ですから困ったときには遠慮なさらずにいらしてくださいね。

投稿者 医療法人社団LYC ららぽーと横浜クリニック | 記事URL

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